Page d'accès aux formulaires de remboursements des médicaments à critères

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Pneumologie

Anticoagulants - anti-agrégants

Formulaire pour le rivaroxaban (Xarelto® 15 mg ou 20 mg, TVP ou EP)

Formulaire pour le apixaban (Eliquis® EPA et TVP)

Formulaire pour le apixaban (Eliquis® EPA)

Formulaire pour le dabigatran (Pradaxa®, 110 ou 150 mg x 60 cp; 110 ou 150 mg x 180 cp; traitement de l'embolie pulmonaire (EP) et de la thrombose veineuse profonde (TVP), maximum 1 an)

Formulaire pour le dabigatran (Pradaxa®, 110 ou 150 mg x 60 cp; 110 ou 150 mg x 180 cp; traitement de l'embolie pulmonaire (EP) et de la thrombose veineuse profonde (TVP)+ prolongation > 1 an)

Autres

Formulaire pour la rifampycine (Rifadine®)

Formulaire pour l'azithromycine 500 mg en conditionnement de 24 comprimés (mucoviscidose, exacerbateurs fréquents de BPCO, bronchiectasies, asthme non éosinophilique...)

Formulaire pour l'omalizumab (Xolair®), première demande et prolongation

Formulaire pour le mepolizumab (Nucala®), première demande et prolongation

Formulaire pour le benralizumab (Fasenra®), première demande et prolongation

Cardiologie

Anticoagulants - anti-agrégants

Formulaire pour le rivaroxaban (Xarelto® 15 mg, AVC sur FA)

Formulaire pour le rivaroxaban (Xarelto® 20 mg, AVC sur FA)

Formulaire pour le rivaroxaban (Xarelto® 15 mg ou 20 mg, TVP ou EP)

Formulaire pour le dabigatran (Pradaxa® 110 mg x 60 cp ou 180 cp, AVC sur FA)

Formulaire pour le dabigatran (Pradaxa® 150 mg x 60 cp ou 180 cp, AVC sur FA+<80 ans/pas de traitement par vérapamil/pas d'insuffisance rénale sévère)

Formulaire pour le apixaban (Eliquis® 2,5 mg, AVC sur FA)

Formulaire pour le apixaban (Eliquis® 5 mg, AVC sur FA)

Formulaire pour le ticagrelor (Brilique®)

Formulaire pour le prasugrel (Efient®)

Formulaire pour le clopidogrel (Plavix®)