Accéder au formulaire original
Le formulaire et son traitement restent disponibles sur le site du cabinet.
Test d'autoévaluation des chances de réussite de sevrage tabagique - Test de Demaria, Grimaldi et Lagrue (tiré de la deuxième édition de l'abrégé de pneumologie paru chez Masson)
Je viens à la consultation de tabacologie: | spontanément sur avis médical sur avis de ma famille |
J'ai déjà arrêté de fumer pendant plus d'une semaine: | oui non |
Actuellement, je n'ai pas de problèmes professionnels: | oui non |
Actuellement, je n'ai pas de problèmes familiaux: | oui non |
Je veux me libérer de cet esclavage: | oui non |
Je fais du sport ou j'ai l'intention d'en faire: | oui non |
Je veux être en meilleure forme physique: | oui non |
Je veux préserver mon aspect physique: | oui non |
Je suis enceinte ou ma femme attend un enfant: | oui non |
J'ai des enfants en bas âge: | oui non |
J'ai bon moral actuellement: | oui non |
J'ai l'habitude de réussir ce que j'entreprends: | oui non |
Je suis plutôt de tempérament calme, détendu: | oui non |
Mon poids est habituellement stable: | oui non |
Je veux accéder à une vie meilleure: | oui non |
<6 = Motivation faible
7-15 = Motivation moyenne
>15 = Motivation forte